国务院总理温家宝在昨天所作的政府工作报告中说，医疗卫生体制改革将坚持公共医疗卫生的公益性质，目标是建成覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度，初步实现人人享有基本医疗卫生服务。为确保这项“事关人民群众健康权益”的改革顺利推进，未来三年内各级政府拟投入8500亿元，其中中央财政投入3318亿元。报告还对今年起要重点抓好的五项相关工作作了具体说明。

    两会召开前夕，几位来自医药卫生界的政协委员在小范围讨论时认为，目前社会舆论激烈抨击的“看病难看病贵”问题，主要是源于患者求医标准过高，导致医疗资源“拥挤”。他们认为，应该对“看病难看病贵”给出具体的定义和标准，“现在概念模糊、不分条件地提‘看病难看病贵’是一种误导。”由于媒体在发布时有意无意地突出了“政协委员称中国看病不算难也不算贵”这一多少有些耸人听闻的主题，此则消息立刻激发起社会舆论的强烈争议和批评。

不过，温家宝总理显然更尊重老百姓的常识感受。他代表政府在人代会上承诺，要“切实解决看病贵、看病难问题，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。

    包括基本医疗在内的社会保障制度对社会稳定、经济发展和人民生活的极端重要性，现在已经成为一种共识，无需再多讨论。提出要在三年内基本建成覆盖城乡的医疗保障体系，使我们欣喜地看到了政府在这个问题上的决心。许多具体的事务也确实正在逐步推进之中，有待于得到社会实践的不断验证、随时反馈和及时调整。但是，鉴于社会保障制度的高度复杂性以及它所必然牵涉到的政府与市场、公平与效率、普遍与特殊等一系列错综复杂的矛盾，在着手之初仍然有必要就其原则层面做一些深入讨论。在我看来，当前和今后中国医疗保障制度建设，必须明智而辨证地处理好以下几个基本关系。

    首先是公益性目标与市场化手段之间的关系。上一轮“失败的医改”最为人诟病的是它的所谓“市场化”取向，然而，如果对它作一番细致梳理的话，我们就会看到，问题的要害其实并不在于笼统的市场化，而在于该市场化的很大程度上根本就没有市场化，不该市场化的却飞快地市场化了。具体来说，国家办的公费医疗体系的目标不应该是市场取向，即公立医院不应以盈利为目的；但在公立医疗体系内部的运作、管理和激励机制方面，绝大多数市场化的手段仍然是有效和可取的。但现实情况则恰好相反，我们经常看到，一些公立医院比许多民营医院更加急切地追逐利润，甚至不惜拿患者的健康和生命去做肮脏的交易，而医院内部却依然维持着高度僵化的衙门化、大锅饭体制。本轮新医改凸显了基本医疗卫生制度的公益性质，我认为这只是“拨乱反正”的第一步——做一件事情的目的与实现这个目的采取的手段是性质完全不同的两码事。即便是搞一项慈善事业，目标当然不是为了赚钱，但它内部也必定要有一个奖勤罚懒、论功行赏的有效率的管理考核体系。因此，接下来仍应理直气壮地推行公立医疗体系内部的改革，而其核心就是改变目前的行政化管理体制。不同医院之间、不同医生之间仍应引入行之有效的市场竞争手段。我相信，很少有人会赞同中国的医疗卫生回归到改革前的低水平老路上去。事实上，公平的竞争不仅有利于提高医疗服务质量，也一定会使全社会有限的医疗资源得到更节约地使用和更高效地配置。

    其次是医疗保障均等化与享受标准差异化之间的关系。新医改方案提出的基本公共卫生服务“均等化”概念，在温家宝的政府工作报告中被重申，这同样是一个令人欣慰的亮点。均等化的意思是，任何公民，都有享受国家提供的基本医疗卫生服务的平等权利，不能因为身份（户籍、就业单位所有制、行政级别、技术职称等等）的原因而使一部分人得到特殊化的医疗服务，并将另一部分人排除在基本医疗保障之外。在这方面，我认为当前必须解决两个极端的突出矛盾体：一方面，应当尽快将基本医疗服务覆盖到广大尚未获得这项权利的农村居民身上；另一方面，应当加快卸掉公费医疗体系背负的越来越沉重的“高干病区”、“特须病房”之类“特殊化”的包袱。对于一定级别以上的领导干部或有特殊贡献的专业人才，国家可以用发放特别医疗津贴或提高医保福利标准的办法来从优对待，但不能为了照顾某几类特殊人群的特殊利益而在基本医疗保障体系内部另行设置一个专门的排它性“特区”，从而以行政权力挤占和侵蚀公费医疗资源的均等化配置。这不仅是医保体系建设的重大障碍，对医卫系统内部乃至整个社会风气也会造成很大的损害。但在另一层面，均等化的医疗保障与不同地区（经济发展水平不同）、不同人群（社保金额缴纳不同）所享受的医保帐户标准的差异并不矛盾。这里面的辨证关系非常需要理清楚。

    此外，鉴于我们尚未形成国家层面统筹或地区间无障碍转移接续的社保帐户管理统一收支体系，中国又是一个地区经济文化差异极大的庞大国家，正确处理好基础医疗保障建设的全国性的目标规划与地方性的独创探索之间的关系也是至关重要的。

    最后我还想对许多理想化的人士泼点冷水，几乎所有历史经验都证明，政府包办的社会保障体系只能勉强达到老百姓的最低要求，切不能对它寄予过高的期望。那几位饱受舆论攻击的政协委员其实说的也没错，即便是在西方发达国家，大病急病排长队、小病非急症病人几个月看不上病的情况也的确比比皆是。包括医疗在内的整个社会保障体系的公平与效率之间的矛盾是一个世界性的难题，而且这又是一种有的就很难再减少的刚性需求。新医改从一开始就必须认真吸取西方福利国家的殷鉴，尽管看起来这远不是中国眼下的重要矛盾。

    写于2009年3月5日，删节发表于2009年3月6日《新闻晨报》

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