上期《医疗改革是大难题》发表后，读者评论多，埋怨多，诉苦也多。读来心酸，读来头痛。他们的提点不少我事前知道，也有些是读后才知道的。北京的朋友当然比我知得多，但我还是要在这里恳求他们细读这些评论。中国医改要面对的，困难重重，改得好是伟大的成就了。

上期我说的是原则，读者大致上支持。但原则归原则，要怎样改，细节如何，是否行得通，是更为头痛的另一些话题了。中国人多，穷人也多，资源却少，严重地加重了医改的困难。这里让我分点说说吧。

（一）公立的医院很少办得有看头，劣绩差不多是例行公事。香港的公立医院是例外。香港的是我见过的运作得最好的公立医院，但有两个大问题。其一是经费高得离奇；其二是公立医院的医生薪酬高，一般医生打不进去。是的，除非是名医，在香港的市场挂牌不容易获得好生计。香港的公立学校大花纳税人的钱，把私立的杀得片甲不留。医疗的情况也一样，只是一些名医及养和医院可以私营兼好过。这是说，公立医院可以办得好，但同样的服务水平，公立的远比私立的成本为高。后者看来是个定律：美国教育的公私两制出现同样的情况。

中国没有香港的条件，花不起香港的奢侈浪费。推出服务水平足够的公立医院，中国是没有条件考虑的。

（二）目前，国内的公立医院一般公非公，私非私。这是说，院内的医生利用公立的设备来做一些私帮生意，赚取一些外快，也有论及红包等间接收费。没有钱的病人当然受到歧视了。不能大事怪责医生这样做：他们的正规薪酬实在低，有水平的服务供不应求，医生赚点外快是难以厚非的。不公平是没有钱的病人获得的医疗服务，会因而打了个大折扣。

这就带来另一个有关的问题。因为公非公、私非私，不同地区的医院的医生的收入差别很大。穷人多的地区不容易赚取外快，医院内一个全职医生的收入每月只略高于人民币一千，而值夜班或加班的有说是二元，有说是五元。虽云医者父母心，这样的收入读医是傻瓜。

（三）我没有说错，今天在国内要考进有名的医学院难过考状元。为什么？因为这些学子们期待着中国的医改会出现。目前看，医科毕业的学生一般找不到工作。这个看来是互相矛盾的现象，起于毕业生不能自由地在市场挂牌行医。要进医院工作吗？外快可观的医院不会容易接受新医生的参与。这跟香港的公立医院相同，只是香港的工资大有可观，政府监管得紧，没有外快这回事。

（四）容许资格足够的医生在市场自由挂牌行医是刻不容缓的。这种行医要有医院的配合才可以发挥效率。这是说，当一个在街上挂牌的医生见到一个病人需要入医院，他可以立刻找到医院收容他的病人。此外，验血、验尿、X光等实验室，政府也要立刻鼓励私营或民营的设立。挂牌医生及实验室的收费一律让自由市场决定。实验室可以赚大钱，我恐怕政府会诸多留难，要搞什么关系，什么枱底交易等。事关人命，我希望北京的朋友明白，在医疗的事项上还在搞什么特权利益，还在弄什么关系玄虚，是有违天理的。他们要设立一些毫无利益关连的独立机构，批准条件足够的设立私营的实验室。换言之，我们要见到挂牌医生及实验室的收费由市场的竞争决定。目前我敢打赌，江山易改，本性难移，医改后应该会出现的私营实验室，其设立一定会受到「关系」及「枱底」的留难。

（五）国内的所有公立医院要改为私营——平庸的公立死得人多，优质的公立是太奢侈了。北京也要鼓励善长仁翁设立私营的医院，大家一起竞争。我反对医疗社会制（socialized medicine）：在中国资源的局限下，坚决反对。我支持帮助那些出不起钱求医的穷人。推出上期提到的医券制吧——虽然医券制的设计会比学券制来得复杂。医院及在外间挂牌的医生皆私管，取得的医券可向政府换钱。这些医券只发给需要帮助的人。医券的面额如果全国一致，贫困地区的医院及医生的收入会大幅提升。

我反对出得起钱求医的人要政府补贴。只要医疗的各方面都有适当的竞争，我认为出得起钱就医的人应该出，或自己出钱购买医疗保险。不富不贫的要怎样处理是另一个问题，只要北京的朋友不从外地乱抄一通，客观地利用自己的智能，他们会想出一些折衷的好方法。

是的，只要医疗市场的竞争有看头，我不反对多收富人的诊金来帮补一下穷人的补贴。历来反对劫富济贫，但在医疗与教育这两个话题上，考虑到中国的局限，做一个二十一世纪的中国罗宾汉是有机会上天堂的。

（六）中国十三多亿人口，说出不起钱治重病的达十亿可能不夸张。在可见的将来我们不能祈求贫困的地区一般可以有先进医疗的照顾。有些人没有受过严格的医学训练，但行医多年，可以医。另一方面，中药与中医有数千年的历史，不能漠视。在达到医道有大成之前——恐怕是很久之后的事——北京要重视这些往往被轻视的大夫们。

（七）最后要谈一个我深信而又担心的问题。我认为在医道这方面，人格重于文凭，医德重于医术。一个信奉市场数十年的人说这样的话，是违反了自己的学问吗？不是的。这是因为疾病这回事，对一般人来说，讯息费用是太高了，容易受骗。无良的，或有意无意间误导病人的医生存在。搞医疗市场化，这样的医生在中国看来不少。这是文化的问题，是风气的问题，也是一个善于造假货的民族不能不面对的麻烦。

要搞好医疗，北京的朋友真的任重途远了。